Inschrijfformulier Nieuwe Deelnemer

Ondergetekende,

    Voorletters

    Voornaam*

    Achternaam*

    Adres*

    Email*
    Telefoonnummer*
    Mobiel*
    Geboortedatum

    Ik wil graag deelnemen aan de activiteit(en):
    Voor een overzicht van onze activiteiten, zie het programma op de website. Gelieve ook aan te geven wanneer u de activiteit wilt uitvoeren.
    Let op: uw jaarlijkse bijdrage geeft u recht op deelname aan 1 groepsactiviteit.
    Bij meerdere deelnames geldt een bijdrage van € 25,- per extra activiteit. Alleen voor de overige activiteiten houtbewerken, metaalbewerking en modelbouw geldt geen extra bijdrage.

    Kennis/ervaring

    Door opleiding, werkervaring en/of hobby ben ik goed thuis op de volgende terrein(en): (bijvoorbeeld boekhouden, computer, handvaardigheid)
    Ik ben desgevraagd bereid die kennis /ervaring te delen met anderen

    Doorlopende machtiging

    Naam incassant: Stichting Dorpswerkplaats Nuenen
    Adres incassant: Park 63B
    Postcode incassant: 5671GC
    Woonplaats incassant: Nuenen
    Incassant ID: NL84ZZZ410943140000
    Rekeningnummer incassant: NL79RABO0137436963

    Kenmerk machtiging: Lidnummer: _______ (in te vullen door de administratie)

    Door het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan de Stichting Dorpswerkplaats Nuenen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het bedrag van de verschuldigde contributie van uw rekening af te schrijven. De jaarcontributie (€ 100,- eventueel aangevuld met een toeslag bij deelname aan meerdere activiteiten) wordt in twee termijnen geïncasseerd en wel eind januari en eind juli van ieder jaar. U bent deelnemer vanaf het moment van inschrijving en betaalt in dit instapjaar een evenredige bijdrage vanaf het begin van de maand volgend op de datum van inschrijving.

    Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank (vraag uw bank naar de voorwaarden).
    Door het versturen van dit formulier geeft u aan WA verzekerd te zijn en onderschrijft u tevens onze gedragscode.
    Als u niet schriftelijk of per email opzegt vóór 1 juni dan wel 1 december wordt uw deelnemerschap automatisch verlengd.
    Let op: beëindiging van deelname aan een activiteit betekent niet het einde van uw deelnemerschap.

    Ik ga akkoord met de gedragscode

    Naam:
    Rekeningnummer (IBAN):
    Datum van inschrijving:

    Opmerkingen

    Om dit formulier te verzenden klik op de knop hieronder! Werkt de knop niet? U moet dan nog akkoord gaan met de gedragscode.