Inschrijfformulier Nieuwe Deelnemer

Ondergetekende,
Voorletters
Voornaam*
Achternaam*

Adres*

Email*
Telefoonnummer*
Mobiel*
Geboortedatum

Ik wil graag deelnemen aan de activiteit(en):
Voor een overzicht van onze activiteiten, zie het programma op de website. Gelieve ook aan te geven wanneer u de activiteit wilt uitvoeren.
Let op: uw jaarlijkse bijdrage geeft u recht op deelname aan 1 groepsactiviteit.
Bij meerdere deelnames geldt een bijdrage van € 25,- per extra activiteit. Alleen voor de overige activiteiten houtbewerken, metaalbewerking en modelbouw geldt geen extra bijdrage.

Kennis/ervaring

Door opleiding, werkervaring en/of hobby ben ik goed thuis op de volgende terrein(en): (bijvoorbeeld boekhouden, computer, handvaardigheid)
Ik ben desgevraagd bereid die kennis /ervaring te delen met anderen

Doorlopende machtiging

Naam incassant: Stichting Dorpswerkplaats Nuenen
Adres incassant: Park 63B
Postcode incassant: 5671GC
Woonplaats incassant: Nuenen
Incassant ID: NL84ZZZ410943140000
Rekeningnummer incassant: NL79RABO0137436963

Kenmerk machtiging: Lidnummer: _______ (in te vullen door de administratie)

Door het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan de Stichting Dorpswerkplaats Nuenen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het bedrag van de verschuldigde contributie van uw rekening af te schrijven. De jaarcontributie (€ 100,- eventueel aangevuld met een toeslag bij deelname aan meerdere activiteiten) wordt in twee termijnen geïncasseerd en wel eind januari en eind juli van ieder jaar. U bent deelnemer vanaf het moment van inschrijving en betaalt in dit instapjaar een evenredige bijdrage vanaf het begin van de maand volgend op de datum van inschrijving.

Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank (vraag uw bank naar de voorwaarden).
Door het versturen van dit formulier geeft u aan WA verzekerd te zijn en onderschrijft u tevens onze gedragscode.
Als u niet schriftelijk of per email opzegt vóór 1 juni dan wel 1 december wordt uw deelnemerschap automatisch verlengd.
Let op: beëindiging van deelname aan een activiteit betekent niet het einde van uw deelnemerschap.

Ik ga akkoord met de gedragscode

Naam:
Rekeningnummer (IBAN):
Datum van inschrijving:

Opmerkingen

Om dit formulier te verzenden klik op de knop hieronder! Werkt de knop niet? U moet dan nog akkoord gaan met de gedragscode.